みどり屋ポイントカードお得意様登録用紙 年 月 日
お名前 No. .
ふりがな .
電話番号 - - .
セール、お買い得商品、特価品などのご案内をさせていただきます。
よろしければお書きください。
住所 〒 - . . .
PCメールアドレス
お誕生月 ご利用時ポイント加算いたします。
お誕生日 年 月 日
ご案内などの参考にさせていただきます。よろしければお書きください。
当店の商品で、お買い求めのものやご興味のあるものを○で囲んでください。
米 玄米 無農薬 減農薬 胚芽米 無洗米 もち米 雑穀
銘柄( )産地( )
その他( )
食品 しょうゆ ポン酢 塩 砂糖 蜂蜜 みりん お酢
かつお節 水 お餅 ごま だしつゆ 昆布 日本茶
おかき 甘栗 カステラ ソーセージ するめ 珍味
その他( )
ご意見ご要望などお書きください。(置いてほしい商品などもありましたらどうぞ)
|